Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.基本資料姓名 *姓氏 *生日Email *初診日期 *地址身高（cm）體重（kg）慣用手右手左手性別 *男女目前是否懷孕 *否是週數職業與生活習慣工作特性 *靜態作業（久坐、低活動量）中度活動（需站立或輕度體力勞動）高度活動（需大量體力、長時間站立、戶外作業）其他狀況靜態作業（久坐、低活動量）辦公室／行政／文書（一般上班族、公務員、金融業、會計、客服、行銷等）學術與教育（教師、研究人員、學生）中度活動（需站立或輕度體力勞動）商業與服務業（零售、銷售、餐飲、旅館、櫃台、保險、郵局等）醫療與照護（醫師、護理師、復健師、長照護理、助人工作）文化與創意（設計師、藝術家、演藝人員、攝影師、記者、廣告）高度活動（需大量體力、長時間站立、戶外作業）建築與工程（土木、裝潢、維修、電梯、水電、道路、造船）製造與工廠（機械、汽車、塑膠、食品加工、木工、焊接）運輸與戶外作業（物流、司機、外送、郵差、漁業、農業、園藝)軍警與安全（軍人、警察、消防員、保全、警衛）職業運動與健身（運動員、教練、健身教練）其他狀況家庭管理（家庭主婦、家管、傭人、全職照顧者）無工作／待業中退休其他（請填寫）職業 *工作性質 *長時間坐姿工作長時間站立工作長時間固定姿勢需頻繁走動體力勞動手部精細操作高強度運動相關工作高壓環境工作長時間使用電腦或電子設備其他：_______其他性質工作日常活動習慣長時間使用手機長時間看影片 / 追劇（如沙發、床上看劇）下班後繼續使用電腦久坐打電動（PC / 手遊 / 家用主機）靜態興趣（手作、拼圖、繪畫、編織）其他：_______請協助我們了解是否有長時間、繁複性或特定姿勢的生活活動，可能對您的身體造成影響。其他活動習慣緊急聯絡人緊急聯絡人姓名 *與個案關係 *配偶父母子女兄弟姐妹其他聯絡電話 *主要症狀與影響症狀部位（最多可選3項） 頭（顳顎）頭（顳顎）症狀對生活品質的影響 （0-10分，0為無影響，10為嚴重影響） 0 症狀已持續的時間（依嚴重度分級） 肩頸肩頸症狀對生活品質的影響 （0-10分，0為無影響，10為嚴重影響） 0 症狀已持續的時間（依嚴重度分級）上背（肋骨 / 胸椎）上背（肋骨 / 胸椎）症狀對生活品質的影響 （0-10分，0為無影響，10為嚴重影響） 0 症狀已持續的時間（依嚴重度分級） 下背（腰椎）下背（腰椎）症狀對生活品質的影響 （0-10分，0為無影響，10為嚴重影響） 0 症狀已持續的時間（依嚴重度分級）骨盆骨盆症狀對生活品質的影響 （0-10分，0為無影響，10為嚴重影響） 0 其他性質工作 症狀對生活品質的影響 近期是否有以下健康狀況？（可複選） 症狀已持續的時間（依嚴重度分級）髖關節髖關節症狀對生活品質的影響 （0-10分，0為無影響，10為嚴重影響） 0 症狀已持續的時間（依嚴重度分級） 手肘手肘症狀對生活品質的影響 （0-10分，0為無影響，10為嚴重影響） 0 症狀已持續的時間（依嚴重度分級） 手腕 / 手指手腕 / 手指症狀對生活品質的影響 （0-10分，0為無影響，10為嚴重影響） 0 症狀已持續的時間（依嚴重度分級） 膝蓋膝蓋症狀對生活品質的影響 （0-10分，0為無影響，10為嚴重影響） 0 症狀已持續的時間（依嚴重度分級）腳踝 / 腳板腳踝 / 腳板症狀對生活品質的影響 （0-10分，0為無影響，10為嚴重影響） 0 症狀已持續的時間（依嚴重度分級）既往病史與治療是否患有以下慢性疾病或健康狀況（可複選或填寫其他）無高血壓心血管疾病糖尿病內分泌和代謝性疾病免疫疾病肺部疾病神經系統問題血液系統問題消化道問題肝及膽道問題腎臟疾病泌尿生殖系統問題睡眠問題癌症其他：_______是否患有以下慢性疾病或健康狀況（可複選或填寫其他）是否曾接受過手術？否是手術部位與時間是否曾接受以下影像檢查（可複選）X光超音波電腦斷層（CT）核磁共振（MRI）骨質密度檢查可上傳檢查影像 Click or drag a file to this area to upload. 可選擇上傳影像資料供評估參考。 ※無影像資料也不影響評估與治療。 支援格式：JPG、PNG、PDF曾接受或目前正在接受的治療方式（可複選）物理治療復健科儀器治療中醫針灸傳統整復按摩打針吃藥其他：_______其他曾接受或目前正在接受的治療方式是否正在服用藥物？（可複選或填寫其他）無止痛藥肌肉鬆弛劑抗凝血劑 / 阿司匹林降血壓藥降血糖藥 / 胰島素抗憂鬱 / 抗焦慮藥物其他：_______其他是否正在服用藥物？你有做什麼運動無重訓跑步馬拉松自行車游泳羽球籃球排球拳擊登山健走瑜伽皮拉提斯舞蹈攀岩 / 抱石三鐵其他：_______其他運動運動頻率偶爾運動1次/週2～3次/週5次以上/週高強度運動期望與治療目標您對物理治療的期望（可複選）減輕疼痛提升運動表現改善工作能力提升整體生活品質增強日常活動自主性其他：_______若您有其他特別期待，請說明：整體健康篩檢禁忌症近期是否有以下健康狀況？（可複選）無發燒、發冷、異常出汗體重異常變化暈眩麻木全身不適 / 疲倦感全身無力相關部位無力夜晚疼痛噁心嘔吐昏厥經驗大小便異常排尿困難泌尿頻率改變近期性生活是否受到影響？您從何處認識連邦物理治療所？請選擇您首次接觸連邦的來源 *網站搜尋Google 地圖FacebookInstagramThreadsYouTube部落格 / 醫療文章分享親友推薦員工推薦醫師或診所轉介公司/企業內部活動或合作講座 / 健康說明會社區活動路過看到其他（請填寫）請填寫推薦人姓名 *請填寫推薦您的員工姓名 *請填寫轉介您的醫師姓名或診所名稱 *請填寫您所在的公司名稱或參與的活動名稱 *請填寫講座主題或舉辦單位 *請填寫社區名稱 *其他 *生命徵象量測 有心血管病史者建議填寫 治療日期心跳（bpm）血壓（mmHg）確認送出